Introducción
Los niños han cambiado, el mundo ha cambiado, cuando yo tenía siete años
iba a una escuela en plena dictadura, allí la directora tenía potestades, hoy
descabelladas. Una de ella era maltratar físicamente a los alumnos,
zarandearlos, como forma de marcar una sanción. Había un castigo sobre lo
que había que hacer, y ese castigo se ejercía con violencia física y
psicológica.
Hoy el castigo físico no existe, o por lo menos está sancionado
legalmente. Hoy el castigo viene del lado técnico, se los manda al psiquiatra o
al psicólogo.
Algunos datos para entrar en el problema:
El DSM IV[1] define
al trastorno
por déficit de atención con hiperactividad como:
“un patrón persistente de desatención y/o
hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado
habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de
hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden
haber aparecido antes de los 7 años de edad”.
Las características que plantean, tienen que ver
con dos indicadores concentrados en la falta de atención y en
la hiperactividad:
Desatención
(a) no presta atención suficiente a los detalles
o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en
el trabajo o en otras actividades
(b) tiene dificultades para mantener la
atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) parece no escuchar cuando
se le habla directamente
(d) no sigue instrucciones y no
finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no
se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
(e) tiene dificultades para organizar tareas
y actividades
(f) evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domésticos)
(g) extravía objetos necesarios
para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices,
libros o herramientas)
(h) se distrae fácilmente por
estímulos irrelevantes
(i) es descuidado en las
actividades diarias
Hiperactividad
(a) mueve en exceso manos o pies, o se remueve
en su asiento
(b) abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) corre o salta excesivamente en situaciones
en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
(e) suele actuar como si tuviera un motor
(f) habla en exceso
Impulsividad
(g) precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas
(h) tiene dificultades para
guardar turno
(i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)
-¿Quién no se ha identificado con algunos o algunos de estos ítems?-
Vamos a mostrar un esquema en el cual, partiendo de cualquiera de
los elementos del llamado TDAH, se puede llegar a otros componentes del
cuadro, que se van encadenando, para dar origen a otros efectos o síntomas, en
muchos casos secundarios.
Por día nacen más o menos 130 niños, por tanto en el correr de mi charla
por lo menos un niño va a ser diagnosticado con este trastorno.
Mal diagnosticado, mal tratado, mal medicado, el niño desarrolla
trastornos caracterológicas o conductuales de segundo grado, que complican los
que ya tenía, suplementándolos, agravando por añadidura el pronóstico, ya que
no es lo mismo una intervención temprana adecuada que una intervención adecuada.
¿Cómo se combate este trastorno?
Gran parte de los especialistas que trabajan en
el tema desde la línea biologisista, sostienen que el TDAH se transmite
genéticamente y que el diagnóstico corresponde cuando el problema está en
el niño y no en el ambiente social o educacional. A diferencia de la
contaminación y el calentamiento global según esta lectura no es un problema de
todos sino que le pertenece al niño en exclusividad. Estos especialistas
acuerdan en que la causa es orgánica y actualmente las investigaciones
farmacológicas sugieren la existencia de anormalidades en la función de los
neurotransmisores, una alteración en los receptores de dopamina. Va de suyo que
por su definición causal, esta "enfermedad" queda dentro del campo de
la medicina. La cura propuesta es a través del suministro de psicofármacos como
el caso del Metilfenidato.
El metilfenidato es un estimulante del sistema
nervioso central. Su mecanismo de acción en el ser humano no se ha dilucidado
por completo, pero se presume que ejerce su efecto estimulando el sistema activador
del tronco cerebral y la corteza. Científicamente, aun no se ha determinado
claramente el mecanismo por el que el fármaco produce sus efectos sobre la
mente y la conducta de los niños, pero los estudios empíricos concluyen
que el metilfenidato logra que el sistema nervioso priorice la información,
mejorando el paso de adrenalina y noradrenalina (neurotransmisores
comprometidos con la función de atender) entre las neuronas.
En nuestro país pasó de de casi un kilo en 2001
a casi 20 Kilos en 2010, algo que parece disparatado, ya que con estos números
tenemos que estar hablando de una pandemia.
Una de los datos más interesantes es que el aumento del consumo de la
medicación se produce en el segundo trimestre del año y disminuye
dramáticamente en el primer trimestre. Estos datos hablarían que en el período
de clase “aumenta” en estos niños su patología y en el verano “desaparece” el
déficit.
A los padres de familia rara vez se les dice que
el metilfenidato se le clasifica entre las anfetaminas y que causa los mismos
efectos secundarios y tiene los mismos riesgos. La Administración de Alimentos
y Drogas de Estados Unidos (FDA) clasifica al metilfenidato en una alta
categoría de adicción, la cual también incluye a las anfetaminas, la morfina,
el opio y los barbitúricos. Diferentes estudios desaconsejan el
metilfenidato en caso de niños con tics porque algunos pueden agravarse,
originando una forma extrema que es el Síndrome de Gilles de la Tourette y
plantean que es riesgoso en niños psicóticos pues incrementa la
sintomatología. También hay estudios que confirman retardo en el crecimiento. Por esa razón los médicos
que recetan Ritalina a los niños recomiendan dejar de tomar el fármaco por
algún tiempo.
Un estudio[3] sobre el “Uso de
metilfenidato en niños y adolescentes usuarios de servicios de
asistencia pública de
Montevideo” muestra la cantidad de efectos adversos que produce:
|
Reacción
adversa
|
N
|
%
|
|
Cefalea
|
36
|
29,0
|
|
Disminución
del apetito
|
31
|
25,0
|
|
Dolor
abdominal
|
30
|
24,2
|
|
Ansiedad
|
25
|
20,2
|
|
Insomnio
|
14
|
11,3
|
|
Disminución
de peso
|
11
|
8,9
|
|
Palpitaciones
|
9
|
7,3
|
|
Tics
|
5
|
4,0
|
|
Aumento
de cifras de PA
|
3
|
2,4
|
Un problema…
Cada época produce sus síntomas y, en cada
época, la lectura de los mismos, el modelo de enfermedad que la medicina
establece, también está determinado por factores de control social que se
ejercen desde un lugar de poder del cual la institución médica depende. Los
laboratorios farmacéuticos tienen tal poder: económico, de injerencia en los
medios, que a veces podría pensarse que las enfermedades se definen, a partir
de las especialidades químicas y no al revés. Esto se aprecia en las sucesivas
modificaciones de la nosografía patológica y psicopatológica de los manuales
americanos de psiquiatraría, los DSM. El desarrollo de la tecnociencia y la
neurociencia se encamina cada vez más a plantearse como sabedora de la
causalidad y resolución de las problemáticas más estrictamente subjetivas. Es
por ello, que la hegemonía del objeto ha puesto al padecimiento subjetivo en un
lugar protagonista.
Hace treinta años un director de una compañía
farmacéutica multinacional Merck, Henry Gadsden, dijo que su
sueño era producir medicamentos para las personas sanas y así vender a
todo el mundo. Aquel sueño parece convertirse en realidad, ya que una de las
razones por las que la industria farmacéutica transnacional ha conseguido sus
ganancias multimillonarias ha sido su estrategia de vender a los sanos nuevas
percepciones sobre lo que esta enfermedad. La industria ha transformado en
algunos casos molestias comunes en todo tipo de enfermedades que presentan
como peligrosas y para las cuales ellas tienen la solución. Como plantea Punta
Rodulfo[4] para "transformar
esta percepción", una primera operación consiste en desconocer
radicalmente los rasgos propios de la subjetividad de un niño convirtiéndolos
en patológicos.
¿Sería que antes el TDAH era una enfermedad que todavía no estaba
disponible. Las personas no podían saber que podían tener eso?
Si bien asistimos a un tiempo donde el campo de
la singularidad trata de ser aplastado por los manuales médicos y sus tablas de
síndromes y trastornos, uniformizando una gran variedad de fenómenos clínicos
dispares, no hay dudas que el problema de la atención existe. No se trata de
una postura contra la medicación, es claro que muchas veces es necesaria cuando
no imprescindible la administración del fármaco. El problema es que corremos el
riesgo de la cronificación de la medicación como respuesta.
Cualquier síntoma psíquico implica sufrimiento.
En el caso del niño, además, no está ajeno a su entorno inmediato. Muchas veces
su sintomatología está directamente ligada a la angustia o inquietud de los
padres. La medicación muchas veces congela definitivamente la posibilidad que
ese sufrimiento psíquico pueda ser desplegado por el niño, quedando en el lugar
de objeto. A veces la medicación tiende a obturar la capacidad de interrogación
de los padres en torno a lo que aparece designado como sintomático en sus
hijos. Su cuerpo pasa a ser objeto de la medicación, o de la aplicación de
diferentes dispositivos. De esta manera se silencia su demanda mientras se cree
estar aliviando un síntoma.
Cuando se medica con Metilfenidato a un niño
diagnosticado con un Trastorno por Déficit Atencional con o sin
Hiperactividad conviene preguntarse qué es lo que se está medicando.
El metilfenidato puede producir un doble silenciamiento. Por un lado
en el niño, ya que su demanda se agota en la administración del fármaco. Y
por otro, el silenciamiento hacia los padres ya que quedan en una posición de
no saber respecto de todo aquello que los implica en lo que le sucede a su
hijo.
El problema del diagnóstico
Es imposible pensar esta sintomatología fuera de
un contexto histórico determinado, hoy nos enfrentamos al exceso de estímulos
visuales (un mundo excesivamente imaginario), la dificultad en la organización
de la estructura familiar, el desdibujamiento de roles parentales. El
sujeto aparece como más patologizado y enfermo. Su entorno social ha dejado de
ser un lugar de identidad, pertenencia, refugio, estabilidad, para convertirse
en un enjambre de exigencias “locas” e “insaciables”. El resultado de esta operación
muchas veces es la angustia. Nos enfrentamos a una época donde hay un
permanente y constante empuje a la satisfacción, cuyo objeto puede variar pero
no así su fin, que es el de satisfacerse.
Los niños cambiaron y se relacionan de un modo
diferente al que se acostumbraba hace décadas. Y la escuela es el ámbito que
más se resiente porque mientras mantiene los cánones del siglo XIX –chicos
quietos en las aulas y atentos a la maestra–, los alumnos actuales reciben una
estimulación permanente.
Rápido, más rápido, es la consigna de esta
época. Estamos viviendo la "época de la adrenalina". Esto
puede verse en los hábitos comunes, hasta en los videos juegos que estimulan a
límites extremos la descarga adrenalínica. Los deportes de riesgo, la velocidad
y el sobreestímulo marcan toda la vida cotidiana. La televisión y el video
clips, etcétera. ¿Cómo estudian los niños ahora?: con una multiplicidad de
estímulos, con la televisión encendida, la computadora, el celular, los
videojuegos. Están conectados con varias cosas al mismo tiempo.
"Atienden" en forma simultánea a diversas situaciones.
Quizás el problema lo tenemos que ubicar en la
información que queremos transmitirles. Si son poco receptivos es porque
sospechan que ese saber y ese sistema axiomático que les es ajeno a los que les
tocan vivir.
Los cambios en los modos de percibir y asumir la
ley y el debilitamiento de las investiduras que sostienen las autoridades
sociales, el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación, la
fragmentación y las desigualdades sociales y educativa está cambiando las forma
de lazo entre nosotros. Ahora ya no necesitamos a alguien de carne y hueso
frente a nosotros. Tenemos la virtualidad. Si hay algo que la serie nos deja
claro es la importancia del consumo.
Familia y escuela, como instituciones, creían ser "fundadoras"
de diferentes marcas generadoras de distintos tipos de lazo
social. La incidencia del consumo nunca ha alcanzado tanta
intensidad.
Si en la modernidad los padres eran los agentes de socialización primaria
de los niños, ahora, en cambio, las computadoras, la televisión y la publicidad
asumen la tarea de educarlos. Todo esto implica que los niños que ha abandonado
totalmente la esfera doméstica. La familia deja pues de ser una institución
para convertirse en simple lugar de encuentro de vidas privadas.
El pedagogo francés Philippe Meirieu señala tres condiciones
indispensables para que un dispositivo pedagógico cumpla su función[5]:
a) Tiene que
conformarse un espacio sin amenazas.
b) Poder constituirse en un
lugar en donde el niño pueda aliarse con un adulto contra todas las
formas de adversidad y de fatalidad.
c) que debe ser rico en
ocasiones y estimulaciones.
Los padres modernos son parte del fenómenos que se denomina era de
la medicalización de la educación, porque perdieron la confianza en sí
mismos. Los padres pasan más tiempo buscando señales de traumas, baja
autoestima y frustración que enseñando a convivir y a respetar a los otros.
Conclusiones:
El metilfenidato como otros fármacos muchas
veces aplasta lo que el niño está expresando con su falta de atención.
Y la atención es inseparable del interés afectivo que la anima.
Algunos sistemas escolares se están dando cuenta
de esto y están empezando a abandonar los edificios grandes, tipo fábrica, del
pasado y a favorecer lugares “pequeños y bonitos”.
Las escuelas más pequeñas tienen muchas
ventajas, pero tal vez la más significativa es esta: permiten que los maestros
conozcan a sus estudiantes lo suficiente como para comprenderlos y responder a
sus necesidades básicas en los aspectos educativo y emocional. Los conflictos
se resuelven con más facilidad ya que lo ideal sería resolverlos a través de
soluciones satisfactorias para ambas partes y no a través de diagnósticos
médicos y opresión farmacológica.
Algunas escuelas más pequeñas, más orientadas a
los niños, han demostrado que los TDAH prácticamente desaparecen. No existe
mejor evidencia que esta de la poderosa manera en que el entorno da forma al
comportamiento
.
En un informe publicado en el New York Times el
14 de Julio de 1993, con el título de “¿Es mejor lo pequeño?:
"Los estudiantes que asisten a escuelas que
se limitan aproximadamente a 400 estudiantes tienen menos problemas de
conducta, mejor asistencia y mejores resultados al graduarse; y en ocasiones
tienen mejores calificaciones. En una época en que son cada vez más los niños y
jóvenes que reciben menos apoyo de sus familias, los estudiantes de escuelas
pequeñas pueden formar relaciones cercanas con sus maestros”.
Los maestros de estas escuelas tienen la
oportunidad de “construir lazos que son especialmente vitales durante los
difíciles años de la adolescencia”.
Creo que cuando los adultos les proporcionan un
mejor entorno, los niños tienden a mejorar su comportamiento. La
importancia del lazo social, de ese lazo que hacemos con los otros, con
nuestros hijos, con nuestros amigos, con nuestras parejas y como eso está
cambiando.
Más allá de todo lo planteado no podemos
desconocer que el fenómeno del déficit de atención es evidente. Si hablamos de
un porcentaje tan grande de niños que está diagnosticado con este trastorno,
estamos hablando de un síntoma que articula la problemática individual con lo
social.
Se trata entonces de situar el problema en
términos de localizar en cada caso cuál es la estructura del niño, cuál es su
posición subjetiva y como juega en su universo familiar eso que lo
aqueja. Si podemos pensar el problema de la atención, la impulsividad y la
hiperactividad como producciones subjetivas particulares del niño, y no como un
problema universal, quizás podamos comprender lo específico del déficit de
atención con hiperactividad en cada singularidad.
[1] American
Psychiatric Association (1995) MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Editorial
Masson. Barcelona.
[2] Miguez, M. (2010) LA SUJECIÓN DE LOS CUERPOS
DÓCILES. MEDICACIÓN ABUSIVA CON PSICOFÁRMACOS EN LA NIÑEZ URUGUAYA. Estudios
sociológicos Editora, Buenos Aires
[4] Rodulfo, M. (2010) EL
ADD/ADHD COMO CASO TESTIGO DE LA PATOLOGIZACION
[5] Merieu, Philippe (2004) REFERENCIAS PARA UN MUNDO SIN REFERENCIAS.
Ed. Grao. Barcelona.
