A propósito de algunas controversias sobre el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención


Entiendo el diagnóstico como un arte, exactamente, como un arte de juzgar un caso sin regla y sin clase preestablecida, lo que se distingue por completo de un diagnóstico automático que refiere cada individuo a una clase patológica.
Jacques-Alain Miller (El ruiseñor de Lacan)
Algunos psiquiatras plantean una utopía, un diagnóstico donde se prescinda del sujeto.    
Jacques-Alain Miller lo plantea claramente cuando dice que esa es la utopía del DSM, “el anhelo del diagnóstico automático es parte de nuestra época. Este diagnóstico se formularía sin que nadie necesite pensar, pues sería suficiente anotar algunos signos. Tendríamos así una máquina para diagnosticar. Estamos al borde de eso. Y es que se busca el programa que realizará el diagnóstico automático, una vez entrados algunos datos sistematizados”.
Nada más patente que con el caso del llamado Trastorno por Déficit de Atención, ya que el aumento de niños diagnosticados en los últimos años es alarmante. ¿Hay una epidemia de Trastorno por Déficit de Atención? Las cifras parecen indicar que sí.
Según un estudio que realizó la Oficina de Seguridad de Drogas de la FDA (la agencia norteamericana de control de medicamentos), en Estados Unidos más del 9 por ciento de los varones de 12 años y casi el 4 por ciento de las niñas están medicados con diagnóstico de Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad
El metilfenidato es en la actualidad el psicotrópico bajo fiscalización internacional con mayor distribución en el circuito legal. Se convirtió en una de las manufacturas más redituables para la industria farmacéutica. Los ingresos derivados del mercado de drogas para el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, incluyendo la ritalina y sus competidoras, alcanzan sólo en Estados Unidos valores superiores a los 3100 millones de dólares.
Durante los noventa, en Argentina, el diagnóstico de chicos inquietos y desatentos con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad se extendió como una epidemia en sectores medios y altos del país, siguiendo la misma tendencia que en Estados Unidos.
Cada país tiene un cupo de importación de MFD acordado con la ONU. El de Argentina es de 60 kilogramos por año. El MFD sólo se vende para tratar el ADD y Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. En 2005, los laboratorios importaron 49,5 kilogramos de MFD, según informó a Página/12 Raquel Méndez, jefa de Psicotrópicos y Estupefacientes de la Anmat, la Agencia Nacional de Control de Medicamentos. En 2004, 40,4 kilogramos; en 2003, 23,7 kilogramos.
Cada firma debe elevar al organismo con un año de anticipación su pedido de importación de la droga. En total, según reveló la Anmat, para 2007 los siete laboratorios que la comercializan solicitaron autorización para traer al país una cantidad de MFD que supera la cuota máxima en un 38 por ciento: 82 kilogramos.
En Uruguay el MSP revela un 15 % y un estudio reciente de la Universidad a cargo de la Doctora María Noel Míguez (2010) concluyó que hay cerca de un 30% de niños medicados por este tema; cifra que revelaría que, teniendo en cuenta que la población infantil en Uruguay ronda cerca de los 700.000 niños entre 3 y 15 años, cerca de un 210.000 estaría bajo el diagnóstico de TDHA.
En nuestro país hubo un incremento de casi un kilo en 2001 a casi 20 Kilos en 2010, cifras que revelarían la presencia de una pandemia, o quizás de una sobrediagnosticación.
Uno de los datos más relevantes es que el aumento del consumo de la medicación se produce en el segundo trimestre del año y disminuye dramáticamente en el primer trimestre.

Las Causas
Sin duda hay niños que no aprenden porque se desconcentran, perturban en clase, se distraen y fundamentalmente no mantienen la atención en sus tareas escolares, a eso se le suele llamar "Trastorno por Déficit de Atención", pero no necesariamente esa es la causa, puede haber muchas otras.
Hay demasiados niños diagnosticados en Uruguay con este défict, no lo digo yo, lo dicen las estadísticas y los estudios publicados. Algunos seguramente lo tengan, pero en muchos otros casos quizás se trate de otra cosa, de una angustia que se manifiesta en problemas académicos. Silvia Tendlarz plantea que «El veredicto de ADD-ADHD nada dice acerca de su coyuntura subjetiva, de su relación con el aprendizaje, ni sobre todo acerca de un cuerpo que palpita por fuera del límite simbólico. La dificultad en la operación de separación en el niño llamado "hiperactivo" retorna en lo real del cuerpo a la manera de una agitación maníaca que traduce, según una justa expresión de Lacan, "la insurrección del objeto a". La falla simbólica da lugar al exceso que se vuelca en el cuerpo, impidiendo que el niño mantenga su atención o que pueda detenerse el tiempo suficiente para concluir sus tareas».
En “Ensayo sobre el fin del hombre” el politólogo estadounidense de origen japonés, Francis Fukuyama, plantea que: “La Ritalina es el nombre comercial del metilfenidato, un estimulante relacionado estrechamente con la metanfetamina, la droga conocida en los años sesenta como speed. En la actualidad se emplea para tratar un síndrome denominado «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «enfermedad» asociada por lo común con niños de corta edad que tienen dificultad para comportarse bien en clase.
En el DSM se enumera una lista de criterios de diagnóstico de la enfermedad, como la dificultad de concentración y la sobreactividad de las funciones motoras. Los médicos realizan lo que con frecuencia constituye un diagnóstico altamente subjetivo si el paciente manifiesta un número suficiente de los síntomas in­cluidos en la relación, cuya propia existencia puede, a menudo, no ser evidente.
Así pues, no sorprende que los psiquiatras Edward Hallowell y John Ratey declaren en su libro “Controlando la hiperacti­vidad” que, «una vez que uno comprende la naturaleza de este síndrome, tiende a verlo en todas partes». Según sus estimaciones, 15 millones de estadounidenses están diagnosticados como Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. Si esto es cierto, Estados Unidos sufre una epidemia de proporciones verdaderamente estremecedoras.
Hay, por supuesto, una explicación más simple, y es que el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad no es una enfermedad, sino más bien el extremo de la curva estadística que describe la distribución del comportamien­to normal. Los humanos jóvenes, y en especial los niños, no han sido diseñados por la evolución para permanecer sentados ante un pupitre durante horas seguidas, escuchando a una profesora, sino para correr, jugar y desarrollar otras clases de actividad física. Que les exijamos, cada vez más, que permanezcan senta­dos en las aulas, o que los padres y profesores tengan menos tiempo para realizar con ellos tareas interesantes, es lo que crea la impresión de que existe una enfermedad que se está exten­diendo.
La política de la ritalina es muy reveladora acerca de nuestra in­suficiente comprensión del carácter y la conducta, y nos ofrece un anticipo de lo que acontecerá si, en efecto, la ingeniería genética —con su potencial infinitamente mayor para perfeccionar el com­portamiento— se hace realidad. Aquellos que creen padecer Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad suelen aferrarse con desesperación a la idea de que su in­capacidad para concentrarse o rendir en alguna faceta de la vida no obedece, como se ha dicho a menudo, a una cuestión de debi­lidad de carácter o de falta de voluntad, sino que viene determina­da por una condición neurológica.
Es comprensible, desde luego, que unos padres agobiados o unos profesores saturados de trabajo quieran hacer su vida más fácil tomando un atajo médico, pero lo que es comprensible no siempre se corresponde con lo que es correcto.”
Es interesante como Fukuyama, un hombre que no pertenece al mundo de la salud mental, plantee estas cuestiones.

Síntomas de la época
Cada época produce sus síntomas y en cada época, la lectura de los mismos, el modelo de enfermedad que la medicina establece, también está determinado por factores de control social que se ejercen desde un lugar de poder del cual la institución médica depende. Los laboratorios farmacéuticos tienen tal poder: económico, de injerencia en los medios, que a veces podría pensarse que las enfermedades se definen, a partir de las especialidades químicas y no al revés.
Asistimos a un tiempo donde el campo de la singularidad trata de ser aplastado por los manuales médicos y sus tablas de síndromes y trastornos, uniformizando una gran variedad de fenómenos clínicos dispares. No se trata de una postura contra la medicación, es claro que muchas veces es necesaria, cuando no imprescindible, la administración del fármaco. El problema es que corremos el riesgo de la cronificación de la medicación como respuesta.
La proliferación contemporánea de este diagnóstico conlleva al uso de medicación psicofarmacológica, teniendo como consecuencia la expresión de una medicalización de la educación y sobre todo de una transformación de la idea de en qué consiste educar y sobre todo de qué es un niño. 
Es imposible pensar esta sintomatología fuera de un contexto histórico determinado, hoy nos enfrentamos al exceso de estímulos visuales (un mundo excesivamente imaginario), la dificultad en la organización de la estructura familiar, el desdibujamiento de roles parentales. El sujeto aparece como más patologizado y enfermo. Su entorno social ha dejado de ser un lugar de identidad, pertenencia, refugio, estabilidad, para convertirse en un enjambre de exigencias “locas” e “insaciables”. El resultado de esta operación muchas veces es la angustia. Nos enfrentamos a una época donde hay un permanente y constante empuje a la satisfacción, cuyo objeto puede variar pero no así su fin, que es el de satisfacerse.
Los niños cambiaron y se relacionan de un modo diferente al que se acostumbraba hace décadas. Y la escuela es el ámbito que más se resiente, dado que mientras mantiene los cánones del siglo XIX (niños quietos en las aulas y atentos a la maestra), los alumnos actuales reciben una estimulación permanente.
Rápido, más rápido, es la consigna de esta época. Estamos viviendo la "época de la adrenalina". Esto puede verse en los hábitos comunes, hasta en los videojuegos que estimulan a límites extremos la descarga adrenalínica. Los deportes de riesgo, la velocidad y el sobreestímulo marcan toda la vi­da cotidiana. La televisión y el videoclip, etcétera. ¿Cómo estudian los niños ahora?: con una multiplicidad de estímulos, con la televisión encendida, la computadora, el celular, los videojuegos. Están conectados con varias cosas al mismo tiempo. "Atienden" en forma simultánea a diversas situaciones.
Los cambios en los modos de percibir y asumir la ley y el debilitamiento de las investiduras que sostienen las autoridades sociales, el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación, la fragmentación y las desigualdades sociales y educativas están cambiando las forma de lazo entre nosotros. Ahora ya no necesitamos a alguien de carne y hueso frente a nosotros. Tenemos la virtualidad que se ofrece como espejo.
Familia y escuela, como instituciones, creían ser "fundadoras" de diferentes marcas generadoras de distintos tipos de lazo social. Si en la modernidad los padres eran los agentes de socialización prima­ria de los niños, ahora, en cambio, las computadoras, la televisión y la publicidad asumen la tarea de educarlos. Todo esto implica que los niños han abandonado totalmente la esfera doméstica. La familia deja pues de ser una institución para convertirse en simple lugar de encuentro de vidas privadas. Quizás sea por eso que los médicos, psicólogos y técnicos hemos cobrado tanto protagonismo en esta época.
Más allá de todo lo planteado no podemos desconocer que el fenómeno del déficit de atención es evidente. Si consideramos un porcentaje tan grande de niños que está diagnosticado con este trastorno, se trata de un síntoma que articula la problemática individual con lo social. Se trata entonces de situar el problema en términos de localizar en cada caso cuál es la estructura del niño, cuál es su posición subjetiva y como juega en su universo familiar eso que lo aqueja. Si podemos pensar el problema de la atención, la impulsividad y la hiperactividad como producciones subjetivas particulares del niño, y no como un problema universal, quizás podamos comprender lo específico del déficit de atención con hiperactividad en cada singularidad.

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