Los niños no atienden pero hablan, ¿los escuchamos?


Quiero plantear algo que me preocupa mucho. Tanto como nos puede preocupar el cambio climático, la contaminación, se trata del aumento dramático del llamado trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
Los niños han cambiado, el mundo ha cambiado, cuando yo tenía siete años iba a una escuela en plena dictadura, allí la directora tenía potestades, hoy descabelladas. Una de ella era maltratar físicamente a los alumnos, zarandearlos, como forma de marcar una sanción. Había un castigo sobre lo que había que hacer, y ese castigo se ejercía con violencia física y psicológica.
Hoy el castigo físico no existe, o por lo menos está sancionado legalmente. Hoy el castigo viene del lado técnico, se los manda al psiquiatra o al psicólogo.

Algunos datos para entrar en el problema:
El DSM IV[1] define al trastorno por déficit de atención con hiperactividad como:
“un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad”.
Las características que plantean, tienen que ver con dos indicadores concentrados en la falta de atención y en la hiperactividad:

Desatención
(a) no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) es descuidado en las actividades diarias
Hiperactividad
(a) mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) suele actuar como si tuviera un motor
(f) habla en exceso
Impulsividad
(g) precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) tiene dificultades para guardar turno
(i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)
-¿Quién no se ha identificado con algunos o algunos de estos ítems?-
Vamos a mostrar un esquema en el cual, partiendo de cualquiera de los elementos del llamado TDAH, se puede llegar a otros com­ponentes del cuadro, que se van encadenando, para dar origen a otros efectos o síntomas, en muchos casos secundarios


Si bien no hay un ranking sobre el TDAH en el mundo hay entre un 5 y un 10 % que está diagnosticado con este trastorno, en Uruguay el MSP habla de un 15 % y un estudio reciente de la Universidad a cargo de la Doctora María Noel Míguez[1] concluyó que hay cerca de un 30% de niños medicados por este tema. En Uruguay viven aproximadamente 700000 niños entre 3 a 15 años. Si tomamos el dato del 30% que plantea uno de los estudios, tenemos que sea cerca de 210000 esta diagnosticado por un TDAH (Déficit de la atención con hiperactividad).
Por día nacen más o menos 130 niños, por tanto en el correr de mi charla por lo menos un niño va a ser diagnosticado con este trastorno.
Mal diagnosticado, mal tratado, mal medicado, el niño desarrolla trastornos caracterológicas o conductuales de segundo grado, que complican los que ya tenía, suplementándolos, agravando por añadidura el pronóstico, ya que no es lo mismo una intervención temprana adecuada que una intervención ade­cuada
¿Cómo se combate este trastorno?
Gran parte de los especialistas que trabajan en el tema desde la línea biologisista, sostienen que el TDAH se transmite genéticamente y que el diagnóstico corresponde cuando el problema está en el niño y no en el ambiente social o educacional. A diferencia de la contaminación y el calentamiento global según esta lectura no es un problema de todos sino que le pertenece al niño en exclusividad. Estos especialistas acuerdan en que la causa es orgánica y actualmente las investigaciones farmacológicas sugieren la existencia de anormalidades en la función de los neurotransmisores, una alteración en los receptores de dopamina. Va de suyo que por su definición causal, esta "enfermedad" queda dentro del campo de la medicina. La cura propuesta es a través del suministro de psicofármacos como el caso del Metilfenidato.
El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central. Su mecanismo de acción en el ser humano no se ha dilucidado por completo, pero se presume que ejerce su efecto estimulando el sistema activador del tronco cerebral y la corteza. Científicamente, aun no se ha determinado claramente el mecanismo por el que el fármaco produce sus efectos sobre la mente y la conducta de los niños, pero los estudios empíricos concluyen que el metilfenidato logra que el sistema nervioso priorice la información, mejorando el paso de adrenalina y noradrenalina (neurotransmisores comprometidos con la función de atender) entre las neuronas.
En nuestro país pasó de de casi un kilo en 2001 a casi 20 Kilos en 2010, algo que parece disparatado, ya que con estos números tenemos que estar hablando de una pandemia.

Si bien no hay un ranking sobre el TDAH en el mundo hay entre un 5 y un 10 % que está diagnosticado con este trastorno, en Uruguay el MSP habla de un 15 % y un estudio reciente de la Universidad a cargo de la Doctora María Noel Míguez[1] concluyó que hay cerca de un 30% de niños medicados por este tema. En Uruguay viven aproximadamente 700000 niños entre 3 a 15 años. Si tomamos el dato del 30% que plantea uno de los estudios, tenemos que sea cerca de 210000 esta diagnosticado por un TDAH (Déficit de la atención con hiperactividad).
Por día nacen más o menos 130 niños, por tanto en el correr de mi charla por lo menos un niño va a ser diagnosticado con este trastorno.
Mal diagnosticado, mal tratado, mal medicado, el niño desarrolla trastornos caracterológicas o conductuales de segundo grado, que complican los que ya tenía, suplementándolos, agravando por añadidura el pronóstico, ya que no es lo mismo una intervención temprana adecuada que una intervención ade­cuada
¿Cómo se combate este trastorno?
Gran parte de los especialistas que trabajan en el tema desde la línea biologisista, sostienen que el TDAH se transmite genéticamente y que el diagnóstico corresponde cuando el problema está en el niño y no en el ambiente social o educacional. A diferencia de la contaminación y el calentamiento global según esta lectura no es un problema de todos sino que le pertenece al niño en exclusividad. Estos especialistas acuerdan en que la causa es orgánica y actualmente las investigaciones farmacológicas sugieren la existencia de anormalidades en la función de los neurotransmisores, una alteración en los receptores de dopamina. Va de suyo que por su definición causal, esta "enfermedad" queda dentro del campo de la medicina. La cura propuesta es a través del suministro de psicofármacos como el caso del Metilfenidato.
El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central. Su mecanismo de acción en el ser humano no se ha dilucidado por completo, pero se presume que ejerce su efecto estimulando el sistema activador del tronco cerebral y la corteza. Científicamente, aun no se ha determinado claramente el mecanismo por el que el fármaco produce sus efectos sobre la mente y la conducta de los niños, pero los estudios empíricos concluyen que el metilfenidato logra que el sistema nervioso priorice la información, mejorando el paso de adrenalina y noradrenalina (neurotransmisores comprometidos con la función de atender) entre las neuronas.
En nuestro país pasó de de casi un kilo en 2001 a casi 20 Kilos en 2010, algo que parece disparatado, ya que con estos números tenemos que estar hablando de una pandemia.

Una de los datos más interesantes es que el aumento del consumo de la medicación se produce en el segundo trimestre del año y disminuye dramáticamente en el primer trimestre. Estos datos hablarían que en el período de clase “aumenta” en estos niños su patología y en el verano “desaparece” el déficit.
A los padres de familia rara vez se les dice que el metilfenidato se le clasifica entre las anfetaminas y que causa los mismos efectos secundarios y tiene los mismos riesgos. La Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) clasifica al metilfenidato en una alta categoría de adicción, la cual también incluye a las anfetaminas, la morfina, el opio y los barbitúricos. Diferentes estudios desaconsejan el metilfenidato en caso de niños con tics porque algunos pueden agravarse, originando una forma extrema que es el Síndrome de Gilles de la Tourette y plantean que es riesgoso en niños psicóticos pues incrementa la sintomatología. También hay estudios que confirman retardo en el crecimiento. Por esa razón los médicos que recetan Ritalina a los niños recomiendan dejar de tomar el fármaco por algún tiempo.
Un estudio[1] sobre el “Uso de metilfenidato en niños y adolescentes usuarios de servicios de
asistencia pública de Montevideo” muestra la cantidad de efectos adversos que produce:

Reacción adversa
N
%
Cefalea
36
29,0
Disminución del apetito
31
25,0
Dolor abdominal
30
24,2
Ansiedad
25
20,2
Insomnio
14
11,3
Disminución de peso
11
8,9
Palpitaciones
9
7,3
Tics
5
4,0
Aumento de cifras de PA
3
2,4


Un problema…
Cada época produce sus síntomas y, en cada época, la lectura de los mismos, el modelo de enfermedad que la medicina establece, también está determinado por factores de control social que se ejercen desde un lugar de poder del cual la institución médica depende. Los laboratorios farmacéuticos tienen tal poder: económico, de injerencia en los medios, que a veces podría pensarse que las enfermedades se definen, a partir de las especialidades químicas y no al revés. Esto se aprecia en las sucesivas modificaciones de la nosografía patológica y psicopatológica de los manuales americanos de psiquiatraría, los DSM. El desarrollo de la tecnociencia y la neurociencia se encamina cada vez más a plantearse como sabedora de la causalidad y resolución de las problemáticas más estrictamente subjetivas. Es por ello, que la hegemonía del objeto ha puesto al padecimiento subjetivo en un lugar protagonista.

Hace treinta años un director de una compañía farmacéutica multinacional Merck, Henry Gadsden,  dijo que su sueño era producir medicamentos para las personas sanas y así vender a todo el mundo. Aquel sueño parece convertirse en realidad, ya que una de las razones por las que la industria farmacéutica transnacional ha conseguido sus ganancias multimillonarias ha sido su estrategia de vender a los sanos nuevas percep­ciones sobre lo que esta enfermedad. La industria ha transformado en algunos casos molestias comunes en todo tipo de enfermedades que pre­sentan como peligrosas y para las cuales ellas tienen la solución. Como plantea Punta Rodulfo[2] para "transformar esta percepción", una primera operación consiste en desconocer radicalmente los rasgos propios de la subjetividad de un niño convirtiéndolos en patológicos.
¿Sería que antes el TDAH era una enfermedad que todavía no estaba disponible. Las personas no podían saber que podían tener eso?
Si bien asistimos a un tiempo donde el campo de la singularidad trata de ser aplastado por los manuales médicos y sus tablas de síndromes y trastornos, uniformizando una gran variedad de fenómenos clínicos dispares, no hay dudas que el problema de la atención existe. No se trata de una postura contra la medicación, es claro que muchas veces es necesaria cuando no imprescindible la administración del fármaco. El problema es que corremos el riesgo de la cronificación de la medicación como respuesta.
Cualquier síntoma psíquico implica sufrimiento. En el caso del niño, además, no está ajeno a su entorno inmediato. Muchas veces su sintomatología está directamente ligada a la angustia o inquietud de los padres. La medicación muchas veces congela definitivamente la posibilidad que ese sufrimiento psíquico pueda ser desplegado por el niño, quedando en el lugar de objeto. A veces la medicación tiende a obturar la capacidad de interrogación de los padres en torno a lo que aparece designado como sintomático en sus hijos. Su cuerpo pasa a ser objeto de la medicación, o de la aplicación de diferentes dispositivos. De esta manera se silencia su demanda mientras se cree estar aliviando un síntoma.
Cuando se medica con Metilfenidato a un niño diagnosticado con un Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad conviene preguntarse qué es lo que se está medicando. El metilfenidato puede producir un doble silenciamiento. Por un lado en el niño, ya que su demanda se agota en la administración del fármaco. Y por otro, el silenciamiento hacia los padres ya que quedan en una posición de no saber respecto de todo aquello que los implica en lo que le sucede a su hijo.
Cuando uno hace un rastreo de las características de este “trastorno” puede encontrarse que estas personas podrían haber sido diagnosticados como TDAH: Alexander Graham Bell, Beethoven, Salvador Dalí, Leonardo da Vinci, Walt Disney, Thomas Edison, Albert Einstein, Bill Gates, Galileo, John Lennon, Pablo Picasso, Steven Spielberg. Esto tampoco quiere decir que todos los niños que tiene TDAH serán genios.

El problema del diagnóstico
Es imposible pensar esta sintomatología fuera de un contexto histórico determinado, hoy nos enfrentamos al exceso de estímulos visuales (un mundo excesivamente imaginario), la dificultad en la organización de la estructura familiar, el desdibujamiento de roles parentales. El sujeto aparece como más patologizado y enfermo. Su entorno social ha dejado de ser un lugar de identidad, pertenencia, refugio, estabilidad, para convertirse en un enjambre de exigencias “locas” e “insaciables”. El resultado de esta operación muchas veces es la angustia. Nos enfrentamos a una época donde hay un permanente y constante empuje a la satisfacción, cuyo objeto puede variar pero no así su fin, que es el de satisfacerse.
Los niños cambiaron y se relacionan de un modo diferente al que se acostumbraba hace décadas. Y la escuela es el ámbito que más se resiente porque mientras mantiene los cánones del siglo XIX –chicos quietos en las aulas y atentos a la maestra–, los alumnos actuales reciben una estimulación permanente.
Rápido, más rápido, es la consigna de esta época. Estamos viviendo la "época de la adrenalina". Esto puede verse en los hábitos comunes, hasta en los videos juegos que estimulan a límites extremos la descarga adrenalínica. Los deportes de riesgo, la velocidad y el sobreestímulo marcan toda la vi­da cotidiana. La televisión y el video clips, etcétera. ¿Cómo estudian los niños ahora?: con una multiplicidad de estímulos, con la televisión encendida, la computadora, el celular, los videojuegos. Están conectados con varias cosas al mismo tiempo. "Atienden" en forma simultánea a diversas situaciones.
Quizás el problema lo tenemos que ubicar en la información que queremos transmitirles. Si son poco receptivos es porque sospechan que ese saber y ese sistema axiomático que les es ajeno a los que les tocan vivir.
Los cambios en los modos de percibir y asumir la ley y el debilitamiento de las investiduras que sostienen las autoridades sociales, el desarrollo de las tecnologías de información y comunicación, la fragmentación y las desigualdades sociales y educativa está cambiando las forma de lazo entre nosotros. Ahora ya no necesitamos a alguien de carne y hueso frente a nosotros. Tenemos la virtualidad. Si hay algo que la serie nos deja claro es la importancia del consumo.
Familia y escuela, como instituciones, creían ser "fundadoras" de diferentes marcas generadoras de distintos tipos de lazo social.  La incidencia del consumo nunca ha alcanzado tanta intensidad. 
Si en la modernidad los padres eran los agentes de socialización prima­ria de los niños, ahora, en cambio, las computadoras, la televisión y la publicidad asumen la tarea de educarlos. Todo esto implica que los niños que ha abandonado totalmente la esfera doméstica. La familia deja pues de ser una institución para convertirse en simple lugar de encuentro de vidas privadas.
El pedagogo francés Philippe Meirieu señala tres condiciones indispensables para que un dispositivo pedagógico cumpla su función[3]:
a)       Tiene que conformarse un espacio sin amenazas.
b)       Poder constituirse en un lugar en donde el ni­ño pueda aliarse con un adulto contra todas las formas de adversidad y de fatalidad.
c)       que debe ser rico en ocasiones y estimulaciones.

Los padres modernos son parte del fenómenos que se denomina era de la medicalización de la educación, porque perdieron la confianza en sí mismos. Los padres pasan más tiempo buscando señales de traumas, baja autoestima y frustración que enseñando a convivir y a respetar a los otros.
Conclusiones:
El metilfenidato como otros fármacos muchas veces aplasta lo que el niño está expresando con su falta de atención. Y la atención es inseparable del interés afectivo que la anima.
Algunos sistemas escolares se están dando cuenta de esto y están empezando a abandonar los edificios grandes, tipo fábrica, del pasado y a favorecer lugares “pequeños y bonitos”.
Las escuelas más pequeñas tienen muchas ventajas, pero tal vez la más significativa es esta: permiten que los maestros conozcan a sus estudiantes lo suficiente como para comprenderlos y responder a sus necesidades básicas en los aspectos educativo y emocional. Los conflictos se resuelven con más facilidad ya que lo ideal sería resolverlos a través de soluciones satisfactorias para ambas partes y no a través de diagnósticos médicos y opresión farmacológica.
Algunas escuelas más pequeñas, más orientadas a los niños, han demostrado que los TDAH prácticamente desaparecen. No existe mejor evidencia que esta de la poderosa manera en que el entorno da forma al comportamiento
.
En un informe publicado en el New York Times el 14 de Julio de 1993, con el título de “¿Es mejor lo pequeño?:
"Los estudiantes que asisten a escuelas que se limitan aproximadamente a 400 estudiantes tienen menos problemas de conducta, mejor asistencia y mejores resultados al graduarse; y en ocasiones tienen mejores calificaciones. En una época en que son cada vez más los niños y jóvenes que reciben menos apoyo de sus familias, los estudiantes de escuelas pequeñas pueden formar relaciones cercanas con sus maestros”.
Los maestros de estas escuelas tienen la oportunidad de “construir lazos que son especialmente vitales durante los difíciles años de la adolescencia”.

Creo que cuando los adultos les proporcionan un mejor entorno, los niños tienden a mejorar su comportamiento.  La importancia del lazo social, de ese lazo que hacemos con los otros, con nuestros hijos, con nuestros amigos, con nuestras parejas y como eso está cambiando.
Más allá de todo lo planteado no podemos desconocer que el fenómeno del déficit de atención es evidente. Si hablamos de un porcentaje tan grande de niños que está diagnosticado con este trastorno, estamos hablando de un síntoma que articula la problemática individual con lo social.
Se trata entonces de situar el problema en términos de localizar en cada caso cuál es la estructura del niño, cuál es su posición subjetiva y como juega en su universo familiar eso que lo aqueja. Si podemos pensar el problema de la atención, la impulsividad y la hiperactividad como producciones subjetivas particulares del niño, y no como un problema universal, quizás podamos comprender lo específico del déficit de atención con hiperactividad en cada singularidad.





[3] Merieu, Philippe (2004) Referencias para un mundo sin referencias. Ed. Grao. Barcelona.


[1] Miguez, M. (2010) LA SUJECIÓN DE LOS CUERPOS DÓCILES. MEDICACIÓN ABUSIVA CON PSICOFÁRMACOS EN LA NIÑEZ URUGUAYA. Estudios sociológicos Editora, Buenos Aires



[1] Miguez, M. (2010) LA SUJECIÓN DE LOS CUERPOS DÓCILES. MEDICACIÓN ABUSIVA CON PSICOFÁRMACOS EN LA NIÑEZ URUGUAYA. Estudios sociológicos Editora, Buenos Aires



[1] American Psychiatric  Association (1995) Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Masson. Barcelona.

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